Patología en el tono muscular

Muchas veces, cuando hablamos de deficiencias en el tono muscular, le damos vueltas a problemas únicamente intrínsecos del músculo (sobre todo cuando el caso clínico no parece muy complejo). Sin embargo, es muy importante considerarlo desde la perspectiva neurológica, quizás como posible bandera roja, ya que alteraciones en el tono pueden enmascarar trastornos más graves del sistema motor que necesiten una asistencia más intensiva.

De este modo, en esta entrada vamos a centrarnos en varias preguntas básicas que pueden surgirnos en torno a este tema…

¿Qué es el tono muscular?

Se define como la leve tensión presente en el músculo a causa de contracciones débiles e involuntarias de sus unidades motoras. El tono muscular se establece por acción de neuronas presentes en el SNC que excitan a las que inervan los músculos. Para mantener el tono, pequeños grupos de unidades motoras se activan e inactivan alternadamente, siguiendo un patrón constante de cambio. El tono mantiene a los músculos esqueléticos firmes (1).

Es un estado de contracción permanente  aun estando en reposo. Ayuda a mantener la postura y suele decrecer durante la fase REM del sueño. El tono muscular va a provocar una resistencia al movimiento pasivo, por lo que en un músculo sano entendemos que debe haber un cierto tono muscular.
La elevación del tono o hipertonía, puede manifestarse como espasticidad o rigidez. La disminución se conoce como hipotonía.

  • Hipertonía. La espasticidad se define como una hiperactividad del arco reflejo miotático,  que merece la pena recordar antes de proseguir:
    El reflejo miotático o de estiramiento provoca la contracción del músculo esquelético en respuesta al estiramiento del mismo. Tiene lugar a través de un arco reflejo monosináptico. Puede generarse a partir de la activación de una sola neurona sensitiva que hace sinapsis en el SNC con una única motoneurona. Puede estimularse golpeando ligeramente los tendones que se insertan en las articulaciones (codo, muñeca, rodilla, tobillo).  Opera del siguiente modo:

    1. Un leve estiramiento del músculo estimula un receptor sensitivo presente, denominado huso neuromuscular. Éstos controlan cambios en la longitud del músculo.
    2. En respuesta al estiramiento, el huso genera uno o más impulsos nerviosos, propagados a lo largo de la neurona somática sensorial, a través de la raíz posterior del nervio espinal, hacia la médula espinal
    3.  Cuando llega a la médula (centro integrador) la neurona sensitiva hace sinapsis excitatoria con la neurona motora del asta gris anterior.
    4.  Si la excitación es lo suficientemente intensa, uno o más impulsos nerviosos se originan en la neurona motora y se propagan por el axón, extendiéndose desde la médula hacia la raíz anterior, a través de los nervios periféricos hasta el músculo estimulado. El axón terminal de la neurona motora forma la unión neuromuscular, junto con las fibras musculares del músculo estirado.
    5. La liberación de acetilcolina (ACh) por el impulso nervioso en esa unión neuromuscular desencadena uno o más potenciales de acción en el músculo estirado, y este se contrae, contrarrestando el estiramiento.
      Mediante el ajuste de intensidad de la respuesta del huso neuromuscular, el encéfalo establece una gran variedad de tono muscular. Además ayuda a prevenir lesiones musculares ya que evita estiramientos excesivos.
      A pesar de que esta vía en sí misma es monosináptica (2 neuronas y 1 sinapsis interpuesta) al mismo tiempo actúa un arco reflejo polisináptico para los músculos antagonistas (3 neuronas y 2 sinapsis).  Esto significa que una ramificación de la neurona sensitiva del huso neuromuscular también hace sinapsis con una interneurona inhibitoria en la médula espinal, que a su vez conecta con una motoneurona (que se inhibe) conectada a los músculos antagonistas. Así, cuando un músculo estirado se contrae durante el reflejo de estiramiento, los antagonistas que se oponen a la contracción, se relajan. Este fenómeno se llama inervación recíproca y evita los conflictos entre músculos antagonistas, siendo vital en la coordinación (1).

      Descripción del reflejo miotático o de estiramiento (Extraído de Ppios de Anatomía y Fisiología Tortora-Derrickson)

      De  este modo, la espasticidad, es de carácter dependiente de la velocidad, y es uno de los componentes del síndrome de motoneurona superior. A veces resulta complicado diagnosticar la espasticidad porque clínicamente el síntoma está cubierto por un gran espectro de comportamientos anormales: hiperactividad del reflejo de estiramiento, posicionamiento anormal de las extremidades, co-contracción, movimientos asociados, clonus y sinergias de movimientos estereotipados.
      La rigidez se caracteriza por aumento de resistencia al movimiento pasivo, pero es independiente de la velocidad de estiramiento. Suele ser sobre todo en musculatura flexora de tronco y extremidades, y conlleva muchas limitaciones funcionales en movimiento, transferencia, control postural, marcha, movimientos veloces. Puede ser en tubo de plomo o rueda dentada.

  • Hipotonía. Es definida como una reducción anormal del tono ante el estiramiento muscular. Se presenta en muchas lesiones del SNC, incluidas en las que existe lesión espinocerebelosa y en niños con retraso del desarrollo (2).

¿Cómo evaluamos un tono muscular anormal?

Entre las valoraciones del tono destaca la Escala de Ashworth Modificada (Modified Ashworth Scale) .
El Pendulum Test es otro método biomecánico gravitatorio muy utilizado en la práctica clínica.
Se propuso en el 1951 por Wartenberg. Se realiza colocando al paciente en una camilla en decúbito supino (DS) con las piernas colgando libremente. El examinador coge una pierna del paciente, la extiende al completo y luego la suelta, permitiendo el balanceo. En comparación a los individuos sanos, los pacientes con espasticidad tienen menos oscilaciones y tiempo de balanceo más reducido (2).

Escala Ashworth Modificada

Pendulum Test

¿Qué tratamientos se dirigen a un tono muscular anormal?

El tipo de tratamiento elegido dependerá de la distribución, gravedad y cronicidad de la espasticidad. Los tratamientos farmacológicos han demostrado ser efectivos en el tratamiento de la espasticidad, pero sus mecanismos de acción aún no son bien comprendidos.
Los tratamientos quirúrgicos están enfocados a cuatro localizaciones: el cerebro, médula espinal, nervios periféricos y el músculo. Aunque su aplicación redujera o eliminara la espasticidad, los componentes funcionales podrían no verse mejorados por la persistencia de otros síntomas.

Así, los tratamientos de fisioterapia pueden clasificarse en justificaciones neurofisiológicas y biomecánicas. Desde la perspectiva neurofisiológica, si se aumentara el nivel de actividad de las motoneuronas, se aumentaría el nivel de tono muscular, y viceversa.  Algunas de las técnicas enfocadas en la modificación de la activación de las motoneuronas, con influencia posterior sobre el tono muscular, se basan sobre todo en facilitar o inhibir el tono, en función del tipo y modo en que se aplique la estimulación. Se utiliza la estimulación sensorial, de forma simple, para provocar cambios en el cerebro. En esta situación particular, una sección de la piel es estimulada a través de medios físicos o eléctricos. En el uso clínico, se utiliza mucho el hielo para aumentar el tono en el paciente hipotónico, aunque la aplicación prolongada de éste revierte el resultado, produciendo efectos inhibitorios.
Las señales se mandan a través de los nervios periféricos hasta el cortex somatosensitivo.
Sin embargo, todavía no hay mucho escrito que evidencie su utilización de forma clara, ya que se basa fundamentalmente en el proceso de neuroplasticidad, que constituye todavía un paradigma. No obstante, estas técnicas abren muchas puertas interesantes para terapias futuras. Un reto potencial para estas técnicas es que puedan demostrar la transferencia de adquisiciones de una sección de la piel a otra (2,3).

La vibración también se puede utilizar en este sentido para facilitar o inhibir el tono. Las vibraciones con elevada frecuencia estimulan la actividad muscular, mientras que las de baja frecuencia, inhiben el tono muscular.
En muchos estudios se ha visto que la aplicación de vibroterapia mecánica sobre la unión miotendinosa del músculo antagonista al músculo espástico en pacientes con enfermedad motriz cerebral es eficaz en el tratamiento de inhibición de la espasticidad. Lo que pasa es que esta aplicación es temporal, por lo que debe incluirse como parte del protocolo de tratamiento del paciente con enfermedad motriz cerebral al inicio de la sesión de Fisioterapia (2,4).

También se mencionan en la literatura las compresiones y descompresiones articulares,  usadas para facilitar e inhibir la actividad muscular, debido a su efecto de estimulación de los receptores articulares, mediante estímulos mecánicos (2).

Bien es cierto, que al igual que todo lo comprendido en el ámbito de la neurorrehabilitación, faltan aún muchas cosas por concretar y saber con plena seguridad. Igualmente, espero haberos hecho un resumen claro (aunque breve) sobre este tema.

Bibliografía que puede serte útil si quieres saber más…

[1] Tortora, G.J. Derrickson, B. “Principios de anatomía y fisiología”. 11ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2006.

[2] Cano De La Cuerda R., Collado Vázquez S. “Neurorrehabilitación. Métodos específicos de valoración y tratamiento”. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2012. 512 págs

[3]  Dinse HR, Kleibel N, Kalisch T, Ragert P, Wilimzig C, Tegenthoff M (July 2006). “Tactile coactivation resets age-related decline of human tactile discrimination”. Ann. Neurol. 60 (1): 88–94. doi:10.1002/ana.20862. PMID 16685697.

[4] García E., Padilla I., Franco M.A. “Vibroterapia en la inhibición de la espasticidad asociada a la enfermedad motriz cerebral”. Revista iberoamericana de fisioterapia y kinesiología, ISSN 1138-6045, Volumen 4, Número 2, 2001 , págs. 66-74. http://zl.elsevier.es/es/revista/revista-iberoamericana-fisioterapia-kinesiologia-176/vibroterapia-inhibicion-espasticidad-asociada-enfermedad-motriz-cerebral-13024341-articulos-2001#

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